新宿区高田馬場の動物病院なら『辻記念動物病院』

問診票

あなたのペットに代わって大切な情報を獣医師に伝えるため、是非とも下記の問診票にチェックを入れて来院時にご持参ください。

項目 状況
元気 □ある □ない □少しある □少しない
食欲 □ある □ない □少しある □少しない
排便 □下痢が1日( )回 □軟便 □血便 □便秘 □いきんでも少ししか出ない □餌を変えた □食べ過ぎた □変わったものを食べた □ストレスが加わった □下痢と嘔吐がある
排尿 □頻尿(何回も) □尿閉(出ない) □血尿(赤い) □多飲・多尿 □尿砂(結晶が出る)
嘔吐 □食べ物(□食べた直後 □数時間後)□胃液  □( )回続けて □骨や異物を食べた □ストレスが加わった □下痢と嘔吐がある
粘膜色
(唇・歯茎・結膜・舌の色)
□チアノーゼ(紫色)気味 □白っぽい □赤く充血している
皮毛 □痒がる □脱毛 □皮膚のただれ(湿疹) □フケが出る □アレルギーがある □円形の脱毛
□心臓病がある □朝晩や運動後・飲水後などに咳をする □激しく出るが元気や食欲はある □ペットショップに預けた □ドッグランに参加した
歩行 □跛行(びっこ)する □足が腫れている □足をつけない □抱くと痛がりキャンと鳴く □麻痺がある
震え □小刻みに震え動かない □硬直して振え排尿した □突然痙攣したが直ぐ正常になった □斜頚
アレルギー □ワクチンや薬のアレルギーがある □食物のアレルギーがある □全身をを痒がる □赤い発疹がある □急に唇や顔が腫れ呼吸も荒い □腋の下や下腹部が赤く、痒がる
□目やにが出る □結膜が赤い □目の奥が白く濁る(白内障) □眼の表面が白い □白眼に太い血管が出来た □眼が左右に振れる(眼振)□目が見えないようだ(物にぶつかる)
□鼻がいつも乾く □鼻汁が出る □鼻づまり □鼻血が出る
□耳を強く振る □耳を後肢で掻く □耳が腫れて膨らんだ □耳の中が汚れ悪臭がする □耳の外縁に痒みがありフケが出る
□歯石が多く口臭が強い □口の中に腫れ物がある □貧血気味(白い) □歯茎が化膿し歯が動く □生後8ヶ月でも乳歯がある
肛門 □肛門の周囲がただれた □排便が困難 □排便の時に出血する □排便のとき肛門の囲が腫れる
生理 □最後の生理は( )ヶ月前 □陰部から下り物が出る □陰部の腫れ
妊娠 □交配は生理後何日? □妊娠期間は? □最近お腹が大きくなってきた
ストレス □最近どこかに預けた □車などで移動した □訪問者があった □普段と違った環境に置いた □最近飼育をはじめた
心当たり □今回のご病気で原因と思われる心当たりがありましたら、どんな小さな事でもお書きください。ペットの診察に必ず役立ちます。

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